國務(wù)院發(fā)布醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革意見，要求深化醫(yī)保支付方式改革

國務(wù)院要求，深化醫(yī)保支付方式改革

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近日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》提出， 深化醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用。

具體來看，指導(dǎo)意見提到了：

“完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。 出臺并落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展臨床路徑管理 ”;

“加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。不斷完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，完善醫(yī)保支付與招標(biāo)采購價格聯(lián)動機(jī)制”。

除飛行檢查、打擊騙保、智能監(jiān)控、信用管理外，醫(yī)保支付方式改革、加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)體系改革、開展臨床路徑管理等手段也是倒逼醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用控制的重要手段。

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按病種付費(fèi)持續(xù)推進(jìn)

其實(shí)早在 2017 年，國務(wù)院辦公廳就印發(fā)了醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)意見。國家醫(yī)保局成立后，開始正式啟動DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)，確定了30個城市作為 DRG 付費(fèi)國家試點(diǎn)城市，形成了 CHS-DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范和分組方案。

6月17日，國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務(wù)總局發(fā)布《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》要求，發(fā)揮醫(yī)保支付在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)?；鹗褂眯实确矫娴闹匾饔?。

普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式，在30個城市開展疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，下面30個城市為試點(diǎn)城市：

“北京市、天津市、河北省邯鄲市、山西省臨汾市、內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市、遼寧省沈陽市、吉林省吉林市、黑龍江省哈爾濱市、上海市、江蘇省無錫市、浙江省金華市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饒市、山東省青島市、河南省安陽市、湖北省武漢市、湖南省湘潭市、廣東省佛山市、廣西壯族自治區(qū)梧州市、海南省儋州市、重慶市、四川省攀枝花市、貴州省六盤水市、云南省昆明市、陜西省西安市、甘肅省慶陽市、青海省西寧市。新疆維吾爾自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均指定烏魯木齊市為試點(diǎn)城市”。

同樣是6月17日，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)的通知》。

據(jù)悉，CHS-DRG細(xì)分組是對《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》376組核心DRG(ADRG)的進(jìn)一步細(xì)化，是DRG付費(fèi)的基本單元，共618組。

隨著DRG付費(fèi)單元的細(xì)化，按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革步伐也將加速。 根據(jù)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作“三步走”的步驟安排：2019年是DRG頂層設(shè)計階段，2020年是模擬運(yùn)行階段，2021年是實(shí)際付費(fèi)階段。

三年時間，DRG試點(diǎn)工作的進(jìn)展安排如下：

2019年12月，將完善國家分組，試點(diǎn)城市準(zhǔn)備并陸續(xù)開展模擬運(yùn)行;2020年，完成模擬運(yùn)行，符合條件的啟動實(shí)際付費(fèi)，國家系統(tǒng)正式上線;2020年6月前，開展模擬運(yùn)行督導(dǎo)檢查;2020年7-12月，DRG模擬運(yùn)行評估進(jìn)一步完善;2020年12月，審議模擬運(yùn)行情況，部署下一步工作;2021年1-5月，召開典型經(jīng)驗(yàn)交流會;2021年6月底前，督導(dǎo)調(diào)研，推動工作落實(shí);2021年9月底前，啟動試點(diǎn)工作專項(xiàng)評估，提出完善意見及下一步計劃;2021年12月前，向國務(wù)院匯報試點(diǎn)工作情況及下一步安排。

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多元復(fù)合式醫(yī)保支付格局有待形成

國家醫(yī)保局要求， 各試點(diǎn)城市應(yīng)在8月31日前向DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組提交評估報告，經(jīng)審核同意后方可開展模擬運(yùn)行階段的工作。

在模擬運(yùn)行階段不斷優(yōu)化DRG付費(fèi)的相關(guān)細(xì)則，將為明年實(shí)際實(shí)行按病種付費(fèi)，推動DRG落地打好基礎(chǔ)。

在國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG) 細(xì)分組方案(1.0 版)的前言部分，國家醫(yī)保局提到，隨著我國老齡化時代的到來，醫(yī)療保險短期收支平衡和長期收支平衡難以保持，引進(jìn) DRG 這一管理工具，開始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按項(xiàng)目付費(fèi)，能夠使醫(yī)、保、患三方達(dá)到共識，各自利益最大化。

從而實(shí)現(xiàn)以患者為中心、提高醫(yī)?；鹗褂眯剩贯t(yī)保管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保購買談判、財務(wù)收支平衡，調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性， 優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范診療行為、提高服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

目前，有數(shù)據(jù)顯示，從資金總量上看，以傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)為主的方式還是我國支付方式的主流，達(dá)到70%左右， 未來，在政策的持續(xù)推動下，我國將逐步形成多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式格局 ——盡快做到對住院醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)按DRG付費(fèi)或者基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)的全覆蓋。對于不適合按DRG或病種分值付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)，如精神病、康復(fù)等按床日付費(fèi)。對家庭簽約服務(wù)的人群全面推行按人頭付費(fèi)。

隨著多元醫(yī)保支付方式格局的形成，將真正使得醫(yī)院的控費(fèi)行為由被動變?yōu)橹鲃樱矊⒌贡拼筇幏?、不合理用藥現(xiàn)象的減少，同時缺乏臨床價值的和靠營銷驅(qū)動的藥品也將失去醫(yī)院市場。